図４膵臓と周囲組織の組織像。出血と脂肪融解を認める。膵臓も融解しているが、膵臓の自己融解は死後には必ず起こるため特異的所見ではない。
AEMLデータページから引っ越してきました
HTMLにまとめて下さいました粥川正彦氏に感謝いたします
症例
51歳男性。大工。
主訴
吐血
現病歴
8年前から肝硬変・アルコール依存症・胆石症の診断で他院にて入退院を繰り返す。
5月２日より食事をせず飲酒のみ。5月５日夜から上腹部膨満感・痛みを自覚。5月６日朝大量の吐血により出場要請。
「あなたならどうする？
(1)観察項目は
(2)処置は
(3)考えられる疾患は」
解説
「どれくらいわかったかな？」
(1)観察項目
大量出血である。ショックと考え、あらゆる観察をする。
患者は興奮状態で譫妄・幻覚が見られた。体表は強い黄疸、四肢には皮下出血。腹部は膨満。栄養不良。腹部は板状硬。血圧80/50mmHg、心拍数100/分。
(2)処置
血圧に応じた処置をする。この患者の場合興奮が激しく下肢挙上は不可能である。しかし、興奮しているうちは血圧が保たれているとも考えられる。静かになったら要注意。血液による窒息をまず考える。吐血が続くなら頻回の口腔内吸引、呼吸抑制が見られたらSpO2をモニターしつつ酸素投与、呼吸回数が低下してきたらバッグマスクによる補助呼吸が必要。血圧が低下するようなら下肢挙上を行う。心肺停止時には特定行為を行う。
(3)考えられる疾患は
確定診断だけ挙げる。
興奮・譫妄・幻覚：アルコール離脱症状。鎮静鎮痛処置を行った。
吐血：肝硬変による胃食道静脈瘤破裂。内視鏡による硬化療法で止血した。
腹部膨満：急性膵炎。直接死因の原因となった。
その後の経過
腹部エコー・CTにより膵腫大・腹水・右胸水貯留を認めた（図１）。
図１| 表１ | |||
| 項目 | 検査データ | 正常値 | 単位 |
| GOT | 201↑ | 0-40 | IU/L |
| GPT | 60↑ | 0-37 | IU/L |
| LDH | 1516↑ | 230-460 | IU/L |
| LAP | 149↑ | 25-51 | IU/L |
| ChE | 0.2↓ | 0.8-1.1 | △pH |
| T-Bil | 6.6↑ | 0.2-1.0 | mg/dL |
| Amylase | 1939↑ | 130-400 | IU/L |
| Elastase | 5760↑ | <400 | ng/dL |
| FBS | 223↑ | 60-100 | mg/dL |
| Ca | 3.3↓ | 8.8-10.0 | mg/dL |
| 赤血球数 | 317↓ | 425-571 | x104 |
| 血小板数 | 2.8↓ | >10 | x104 |
| Fibrinogen | 131↓ | >150 | mg/dL |
| FDP | 20↑ | 10 | <mcg/mL |
表１
入院時血液検査結果。
肝硬変と膵炎の典型である。データの解釈は成書参考のこと。
5月8日、朝６時から意識レベルはさらに低下、昏睡となる。血液ガス分析では低酸素血症。胸部レントゲン写真ではスリガラス状陰影(図２）を認め成人性呼吸窮迫症候群（ARDS）と診断した。
図２
図３組織像では広範な脂肪融解が見られ（図４）、膵炎に伴う自己消化と考えられた。図４
膵臓と周囲組織の組織像。出血と脂肪融解を認める。膵臓も融解しているが、膵臓の自己融解は死後には必ず起こるため特異的所見ではない。
図５
図６
図７コメント
皆さんは講義で疾患は習っているだろうが、実際に臓器を見たり顕微鏡を覗いたりすることはないだろう。今回は病理医として症例を呈示した。救急現場から病理解剖まで、診断が確定していく一連の流れをつかんでほ欲しい。
